¿ CUÁL ES EL TRATAMIENTO?
L-tiroxina, ajustada para alcanzar concentraciones de TSH en el intervalo normal
Hay diversos preparados de hormonas tiroideas para la terapia de reposición, como preparados sintéticos de T4 (l-tiroxina), T3 (liotironina), combinaciones de las 2 hormonas sintéticas y extracto tiroideo disecado de animal. Se prefiere la L-tiroxina, cuya dosis de mantenimiento habitual oscila entre 75 y 150 mcg por vía oral 1 vez al día en función de la edad, el índice de masa corporal y la absorción. La dosis inicial en pacientes jóvenes o de mediana edad por lo demás saludables puede ser 100 mcg o 1,7 mcg/kg por vía oral 1 vez al día.
En los pacientes con enfermedades del corazón, la terapia se inicia con dosis bajas, por lo general 25 mcg 1 vez al día. La dosis se ajusta cada 6 semanas hasta lograr la dosis de mantenimiento. La dosis de mantenimiento puede tener que aumentarse durante el embarazo. También puede ser necesario un aumento de las dosis si el paciente recibe simultáneamente fármacos que disminuyen la absorción de T4 o que aumentan su eliminación metabólica.
La dosis administrada debe ser la mínima necesaria para normalizar las concentraciones séricas de TSH (aunque este criterio no puede utilizarse en los pacientes con hipotiroidismo secundario). En el hipotiroidismo secundario la dosis de L-tiroxina debe lograr un nivel de T4 libre en el rango de la normalidad.
La liotironina (L-triyodotironina) no debe usarse en forma aislada para la reposición a largo plazo debido a su vida media corta y a los picos elevados que produce en las concentraciones séricas de T3.
La administración de dosis convencionales (entre 25 y 37,5 mcg 2 veces al día) aumenta rápidamente la concentración sérica de T3 hasta entre 300 y 1.000 ng/dL (entre 4,62 y 15,4 nmol/L) dentro de las siguientes 4 horas como resultado de su absorción casi completa; estos niveles se normalizan a las 24 horas. Asimismo, los pacientes que reciben liotironina revelan hipertiroidismo en las pruebas bioquímicas durante al menos algunas horas del día, lo que puede aumentar los riesgos cardiológicos.
Pueden observarse patrones similares de cambios séricos de T3 cuando se administran combinaciones de T3 y T4 por vía oral, aunque el pico de T3 es menor porque el paciente recibe menos cantidad de T3. Los regímenes de reposición con preparados de T4. sintética producen un patrón diferente de respuesta sérica a T3.
En la concentración sérica de T3, que aumenta más gradualmente, con mantenimiento de concentraciones normales cuando se administran dosis adecuadas de T4. Los preparados de tiroides disecada de animal contienen cantidades variables de T3 y T4 y no deben prescribirse salvo que el paciente ya esté recibiendo este preparado y tenga una concentración sérica de TSH normal.
En los pacientes con hipotiroidismo secundario, no debe administrarse l-tiroxina hasta que se confirme una secreción adecuada de cortisol (de lo contrario, debe administrarse cortisol), porque la L-tiroxina puede precipitar una crisis suprarrenal.
Coma mixedematoso
El coma mixedematoso se trata de la siguiente manera:
Los pacientes requieren una dosis inicial elevada de T4 (entre 300 y 500 mcg por vía intravenosa) o de T3 (entre 25 y 50 mcg por vía intravenosa). La dosis de mantenimiento de T4 es de 75 y 100 mcg 1 vez al día, y la de T3 oscila entre 10 y 20 mcg 2 veces al día hasta que sea posible cambiar la T4 a la vía oral. También deben administrarse corticoides porque en general no es factible excluir la posibilidad de un hipotiroidismo central en el momento del diagnóstico de la enfermedad. La temperatura del paciente no debe elevarse rápidamente, dado que ésto puede generar hipotensión arterial o arritmias.
La hipoxemia es frecuente, de manera que es importante controlar la PaO2. Si se compromete la ventilación, debe instituirse asistencia respiratoria mecánica de inmediato. El factor desencadenante debe tratarse en forma urgente y apropiada, y la reposición hídrica debe ser cautelosa, porque los pacientes hipotiroideos no excretan adecuadamente el agua. Por último, todos los fármacos deben administrarse con precaución dado que se metabolizan con mayor lentitud que en los individuos sanos.
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